Издательство Медиа Сфера
Клинико-психологические особенности детей с дисгенезией червя мозжечка
Статья посвящена проблемам нарушения поведения у детей с аномалиями мозжечка по данным МРТ. Приведены данные литературы, в которых указывается на взаимосвязь между патологией мозжечка и ранним детским аутизмом. Мозжечок участвует не только в координации движений, но и в социальной адаптации и речевой коммуникации. Гены мозжечка, экспрессированные в детском возрасте, идентичны генам гиппокампа. Собственные наблюдения детей с выявленной при МРТ агенезией червя мозжечка и нарушением поведения охватывают 20 детей, от 3 до 15 лет (средний возраст 7,05 года), 12 детей мужского пола, 8 детей женского пола. У обследованных детей выявлены различные аутистические черты.
Нередко у детей с нарушением психоречевого развития обнаруживаются изменения строения мозжечка врожденного или приобретенного характера. Весьма распространена точка зрения, что это случайные находки и мозжечок, представляющий 11% от массы всего мозга и обладающий довольно сложной анатомической организацией, никак не влияет на поведение человека и не связан с его нарушениями, в частности при раннем детском аутизме. Является ли парадоксальным сочетание клинических проявлений аутизма с аномальной структурой мозжечка?Разработка методов нейровизуализации и включение их в алгоритм обследования детей с аутизмом позволили определить у них аномалии мозжечка и связанных с ним областей мозга. Это оказалось неожиданностью, поскольку исследователи традиционно искали патологию в других областях мозга, например в базальных ганглиях. Чаще всего при аутизме обнаруживаются повреждения VI и VII долек червя - наиболее древних образований мозжечка млекопитающих (см. таблицу ).Эти дольки червя мозжечка участвуют в примитивном поведении, отличающем млекопитающих от рептилий: нежная материнская забота, слухоречевые коммуникации и игра [22]. У детей с аутизмом разрушены именно эти формы поведения. Помимо того, червь мозжечка связан со слуховыми и зрительными областями.Хорошо известно, что мозжечок регулирует планирующую команду лобных долей в зависимости от информации сенсорных систем мозга. Любая двигательная активность - от игры в футбол до игры на музыкальных инструментах зависит от состояния функции мозжечка. Поражения его приводят к нарушению координации движений.В последнее время все большее внимание уделяется участию мозжечка в когнитивных процессах [19]. Это неудивительно, поскольку фило- и онтогенез мозжечка связан не с двигательными, а с сенсорными системами, которые локализуют цель и в процессе эволюции совершенствовались наряду с точностью движений. Кроме того, мозжечок является перекрестком, соединяющим разные части мозга (ретикулярную формацию, гипоталамус, лимбическую систему, ассоциативные системы неокортекса и др.). Несмотря на огромную разницу между этими мишенями мозжечка, характерной его чертой является гомогенность цитоархитектоники, благодаря чему его функции идентичны во всех функциональных системах мозга [22]. С мозжечком связывают две основные психические функции: фонологическую краткосрочную память (запоминание слов, понимание предложений, словообразование), запоминание вербальной информации на небольшой промежуток времени, ассоциированную со слуховыми стимулами, и речевую функцию.Неоднократно проводился анализ домашних видеосъемок детей, начинавших ходить, у которых позже выявились черты раннего детского аутизма. Оказалось, что уже в раннем возрасте у них нарушена координация и интеграция движений при сложных двигательных актах. У ребенка одновременно представлены движения, в норме появляющиеся в разных стадиях психомоторного развития, - как бы дискоординировано само развитие. Знаменитые вычурные движения и позы у детей с аутизмом - не что иное как активность, сохранившаяся с ранних этапов. Например, дистоническая поза одной руки при ходьбе у ребенка с аутизмом нормальна для ребенка, только начинающего ходить.На довербальном уровне в диаде мать - дитя в норме бросается в глаза абсолютная синхронность и симметрия движений и звуков речи (зеркальность), которая при аутизме полностью искажена [3]. Образование пар у млекопитающих возможно, если в паре представлены одинаковые движения (зеркальные у обоих партнеров), даже в отсутствие прямого контакта. Возможно, эта зеркальность является биологической основой социального общения млекопитающих [8]. Фундаментальна роль зеркальных движений у общающихся людей, и нарушение зеркальности вызывает чувство дискомфорта, когда партнер не взаимодействует, не отражая движений говорящего с ним человека в одном с ним ритме. И наоборот, попадание в один ритм движений создает состояние комфорта и раскрепощенности при диалоге. Мозжечок, безусловно, формирует этот ритм координацией простых движений в более сложные с учетом постоянно поступающей информации.Существует много свидетельств нарушения речи, особенно экспрессивной, при поражениях мозжечка. Отмечено, что при поражении его правого полушария человек не может подобрать нужного глагола к существительному [19], нарушается конструкция предложения, страдает грамматика. Поражение мозжечка в целом приводит к неправильному пониманию обращенной речи. По причине указанных нарушений у человека развиваются атактическая дизартрия (нечеткая, монотонная, медленная речь), мутизм (нарушение выбора нужного слова и синтаксическое расстройство при построении предложений).В последнее время появилось много сообщений о единстве экспрессируемых во внутриутробном периоде генов эмбриогенеза в клетках Пуркинье мозжечка, аммоновом роге гиппокампа и периринальной коре [7, 21]. В частности, при МРТ у лиц с дефицитом социальных навыков при гетерогенных мутациях гена нейроонтогенеза PAX6 были выявлены структурные аномалии серого вещества передней цингулярной извилины, мозжечка, медиальной височной области и мозолистого тела. Изменения мозга при синдроме Дауна (аномалия размера нейронов и нейрональной дифференцировки) связаны с дефектом генов, представленных в предшественниках гиппокампа, мозжечка, пери- и энторинальной коры [13]. Нарушение экспрессии этих генов в процессе нейроонтогенеза коррелирует с затруднением двигательного научения и выбора альтернативных двигательных программ поведения в постнатальном периоде [15]. Биологические эксперименты доказывают роль мозжечка в формировании памяти при научении [14].Речевые нарушения в виде мозжечкового мутизма отмечают D. Vandeinse и J. Hornyak [23]. Мозжечковый мутизм - это период транзиторного отсутствия речи после хирургических вмешательств в области задней черепной ямки. Раньше это объясняли атаксией языка и нарушением произношения. Однако наличие не только лингвистического, но и когнитивного дефицита при нормальном речепроизношении предполагает, что мозжечок образует единую нейрональную сеть с префронтальной системой, поскольку мозжечковая симптоматика сочетается с лобной психикой [17]. При проведении позитронно-эмиссионной томографии во время чтения и письма у детей с дислексией обнаружены изменения в нижней теменной дольке, нижней лобной извилине и мозжечке [4]. При МРТ в случае раннего детского аутизма выявляется гипоплазия VI-VII долек червя мозжечка [16].Нами обследованы 20 детей от 3 до 15 лет включительно (средний возраст 7,05 года - 12 мужского и 8 женского пола), обратившихся по поводу задержки психоречевого развития разной степени в сочетании с особенностями поведения. У всех детей при МРТ головного мозга обнаружена агенезия или гипоплазия червя мозжечка. Как правило, впервые родители обращают внимание на странное поведение ребенка, когда ему около 3 лет. По их словам, ребенок не попадал в какую-либо явную травматическую ситуацию, с которой можно было бы связать появление странностей. Среди таких странностей в первую очередь отмечалась реакция на мать: отсутствие внимания к ней или симбиотическая форма контакта. С другими людьми - взрослыми и особенно детьми в общении появилась индифферентность или негативизм. Второй странностью поведения была извращенная реакция на свет или звук - либо полностью отсутствовала, как будто ребенок слеп или глух, либо была слишком выраженной. Эмоциональные реакции у таких детей вообще неадекватны ситуации - приглушены или чрезмерно выражены. К странностям родители относили поведение ребенка в целом и игру в частности - оно характеризовалось стереотипиями, при подавлении которых возникали чувство страха, агрессия. В игре преобладали манипуляции с предметами, отсутствовало подражание, перенесение свойств одних предметов на другие.В неврологическом статусе обнаружена негрубая симптоматика резидуального происхождения в виде нистагма и опсоклонуса глазных яблок, диффузной мышечной гипотонии и нарушения выполнения координаторных проб.Речевые нарушения включали:1) аграмматизмы - ребенок вступает в диалог, но употребляет неполные фразы, заменяет одни слова другими, близкими по звучанию, заменяет некоторые слова звуками и звукоподражаниями, делает большие паузы между словами, с трудом подбирает слова, нередко прибегает к невербальным формам выражения в середине предложения (6 детей);2) общее недоразвитие речи 1-4-го уровня - бедный словарный запас, предпочтение невербальных каналов информации, нечеткость речи ввиду различных вариантов атактической дизартрии (8 детей);3) смешанная алалия - в целом речь на момент осмотра не сформирована, диалог невозможен; ребенок прибегает к невербальным средствам общения, обладает развитой системой выразительных жестов и гримас; выполняет простые команды (6 детей);4) полное отсутствие контакта (2 детей).У всех детей с дисгенезией червя мозжечка поздно возникла экспрессивная речь: первые слова появились после 3 лет. У 18 детей, активно пользовавшихся речью для общения, был нарушен ее синтаксический и грамматический строй. Определялось неправильное использование глагольных форм и местоимений. Для всех обследованных детей характерна патология настроения. Фон его сглажен, ригиден. Большинство детей малоэмоциональны; аффективные реакции уплощены. В целом сниженное настроение с элементами депрессивного выявлено у 11 детей, беспричинно повышенное, эйфоричное - у 9. И в том и в другом случае изменения настроения настолько выражены, что можно описать характерный эмоциональный портрет. Дети с повышенным настроением всегда улыбаются, а при попытке врача установить контакт начинают громко смеяться, ничего не боятся (в том числе осмотра врача, различных лечебных процедур), охотно приходят в новое помещение, не противятся занятиям со специалистами и с удовольствием позируют перед фото- и видеокамерами. Дети с депрессивными чертами, напротив, часто плачут даже в окружении близких, при осмотре врача всегда сидят на коленях у близкого взрослого, стараются избегать любого контакта с врачом, панически боятся резких звуков, смены обстановки. Для всех детей характерен непродолжительный глазной и тактильный контакт.Отмечались общая неловкость, частые падения на ровном месте, выпадание предметов из рук, промахивание; двигательная расторможенность, невозможность длительного сосредоточения, гиперактивность разной степени выраженности. У всех детей наблюдались двигательные феномены в виде различных гиперкинезов и стереотипий. У 6 детей отмечались дистонические установки рук, полностью исчезавшие во сне. В 4 наблюдениях определялся хореоатетоз, усиливавшийся при координаторных пробах. У 9 детей отмечался дневной миоклонус неэпилептической природы (что подтверждено данными видео-ЭЭГ-мониторинга). У 7 детей имел место постоянный крупно- и среднеразмашистый (так называемый рубральный) тремор конечностей в покое, у 4 - хронические тики в мышцах лица и рук. Стереотипии наблюдались у 11 детей. Они были очень разнообразны, прерывали целенаправленную деятельность, происходили единично или серийно (до нескольких десятков в серии), оказывали очевидное положительное влияние на настроение. Большинство стереотипных движений совершалось руками - их внезапное вскидывание (эпилептический миоклонус при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга исключен), вращательные движения в предплечьях, ротация кистей, шевеление пальцами, взмахи раскрытыми кистями перед лицом и пр. Стереотипии в других частях тела включали раскачивание туловища вперед - назад, топтание или переминание с ноги на ногу, бег по кругу на цыпочках, хождение по прямой траектории; гримасничанье, заведение глаз; речевые стереотипии, эхолалии и эхопраксии. Некоторые родители указывали на то, что такое поведение появляется или усиливается в моменты эмоционального волнения или скуки; но в некоторых случаях стереотипии не зависели от внешних факторов. При дальнейшем психологическом обследовании было выявлено, что стереотипии характерны для детей со сниженным уровнем интеллекта. У детей с нормальным интеллектом выраженным симптомом являлись навязчивые движения - однообразные манипуляции с одеждой (например, расстегивание и застегивание пуговицы), с мелкими предметами (верчение карандаша, щелканье ручкой), наматывание волос на палец, обрывание кутикулы на ногтях и т.п.При психологическом обследовании установлены не только неравномерное созревание функциональных сфер, но и дезинтеграция развития внутри каждой из сфер психической деятельности с одновременным присутствием высокоорганизованных и архаичных форм поведения. Задержано развитие подражательной деятельности (она или не сформирована, или нарушена). Так, при просьбе сделай также ребенок повторяет задание отсроченно и после повторной стимуляции. Характерна общая неловкость и невнимательность. Эмоциональные реакции неадекватны ситуации, не связаны с нею или их выраженность не соответствует ожидаемой. В игре ребенок мало интересуется игрушками или использует их не по назначению. При изменении задания застревает на прежнем виде деятельности, сопротивляется изменению задания, отказывается продолжать деятельность. Отмечается гиперестезия к звукам или их игнорирование. Легко отвлекается на посторонние звуки. Выражены реакции страха или тревоги, либо нет ощущения опасности. Тестирование на уровень интеллекта выявляет задержку психического развития в целом или одной из сфер. При нормальном или высоком для своего возраста уровне интеллекта у ребенка нет потребности или возможности для самореализации ввиду незрелости эмоционально-волевой сферы, инфантильного характера реагирования, ритуальных действий и мыслей, распыления внимания. По поведенческому фенотипу всех детей можно разделить на три группы. Первая - умственная отсталость легкой и средней степени в сочетании с аутистическим поведением - 9 детей. Тяжесть состояния определяют черты раннего детского аутизма, отсутствие мотивации, недостаточная концентрация внимания на фоне хаотичной двигательной активности. Вторая - задержка развития, сформировавшаяся вследствие грубых гиперкинезов - миоклонии, тремора, дистонии, которые нарушают нормальную познавательную активность ребенка в соответствии с сенситивными периодами - 7 детей. Третья - дети с нормальным или высоким уровнем интеллекта, но с дезинтегративным развитием, задержкой развития школьных навыков, синдромом гиперактивности и дефицитом внимания, выраженными нарушениями поведения и двигательными автоматизмами, высоким уровнем агрессии (4 ребенка).Суммируя вышеизложенное, можно согласиться с предложенной F. Fabbro и соавт. [5] моделью поражения мозжечка. Она включает три основных пункта.1. Речевые нарушения, значительно осложняющие коммуникацию; не только окружающим трудно понять речь такого пациента, но и ему самому требуется длительное время для осмысления того, что ему говорят. Рекомендации: при общении не следует полагаться на вербальные каналы. Необходимо учитывать, что уровень интеллекта IQ у человека с поражением мозжечка не ниже, чем в среднем в популяции.2. Двигательные нарушения затрудняют реализацию бытовых навыков, при этом не утрачивается способность к приобретению новых навыков в небольшом объеме. Рекомендации: занятия с целью выработки новых движений следует проводить с учетом двигательных расстройств, терпеливо преобразуя ритм стереотипий или гиперкинезов в ритм для элементарных двигательных актов.3. Эмоциональные нарушения: колебания настроения, агрессивность, возбужденность, избегание физического и глазного контакта, снижение толерантности к обществу других людей. Рекомендации: при групповых занятиях нужно иметь в виду, что тяжело сотрудничать с ребенком, который любым способом стремится избежать сотрудничества, в частности отказывается от помощи. Желательны индивидуальные занятия, основанные на однообразном двигательном процессе.Литература1. Baxter L.L., Moran T.H., Richtsmeier J.T. et al. Discovery and genetic localization of Down syndrome cerebellar phenotypes using the Ts65Dn mouse. Hum Mol Genet 2000; 9: 2: 195-202.2. Chang Y.C., Huang C.C., Huang S.C. Volumetric neuroimaging in children with neurodevelopmental disorders-mapping the brain and behavior. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi 1998; 39: 5: 285-292.3. Condon W.S. Sound-film microanalysis: A means for correlating brain and behavior. In: F. Duffy, N. Geschwind (eds.). Dyslexia: A Neuroscientific Approach to Clinical Evaluation. Boston: Little, Brown and Co 1985.4. Eckert M. Neuroanatomical markers for dyslexia: a review of dyslexia structural imaging studies. Neuroscientist 2004; 10: 4: 362-371.5. Fabbro F., Moretti R., Bava A. Language impairments in patients with cerebellar lesions. J Neurolinguistics 2000; 13: 2-3: 173-188.6. Fletcher J.M., Barnes M., Dennis M. Language development in children with spina bifida. Semin Pediat Neurol 2002; 9: 3: 201-208.7. Frampton I., Rubia K., Chitnis X. et al. Heterozygous PAX6 mutation, adult brain structure and fronto-striato-thalamic function in a human family. Eur J Neurosci 2004; 19: 6: 1505-1512.8. Golani I. Homeostatic motor processes in mammalian interactions: A choreography of display. In: P.P.G. Bateson, P.H. Klopfer (eds.). Perspectives in Ethology. New York: Plenum Press 1976.9. Holroyd S., Reiss A.L., Bryan R.N. Autistic features in Joubert syndrome: a genetic disorder with agenesis of the cerebellar vermis. Biol Psychiat 1991; 29: 3: 287-294.10. Kang P.S., Caride V.J. Functional brain imaging in a patient with giant cisterna magna. Clin Nucl Med 2002; 27: 11: 827-828.11. Lenhoff Y.M., Wang P.P., Greenberg F., Bellugi U. Williams syndrome and the brain. Sci Am 1997; 277: 6: 68-73.12. Lincoln A., Lai Z., Jones W. Shifting attention and joint attention dissociation in Williams syndrome: implications for the cerebellum and social deficits in autism. Neurocase 2002; 8: 3: 226-232.13. Lopes C., Chettouh Z., Delabar J.M., Rachidi M. The differentially expressed C21orf5 gene in the medial temporal-lobe system could play a role in mental retardation in Down syndrome and transgenic mice. Biochem Biophys Res Commun 2003; 305: 4: 915-924.14. Martin L.A., Escher T., Goldowitz D., Mittleman G. A relationship between cerebellar Purkinje cells and spatial working memory demonstrated in a lurcher/chimera mouse model system. Gen Brain Behav 2004; 3: 3: 158-166.15. Martinez de Lagran M., Altafaj X., Gallego X. et al. Motor phenotypic alterations in TgDyrk1a transgenic mice implicate DYRK1A in Down syndrome motor dysfunction. Neurobiol Dis 2004; 15: 1: 132-142.16. Pierce K., Courchesne E. Evidence for a cerebellar role in reduced exploration and stereotyped behavior in autism. Biol Psychiat 2001;15: 49: 8: 655-664.17. Prats-Vinas J.M. Does the cerebellum play a part in cognitive processes? Rev Neurol 2000; 31: 4: 357-359.18. Reiss A.L., Patel S., Kumar A.J., Freund L. Preliminary communication: neuroanatomical variations of the posterior fossa in men with the fragile X (Martin-Bell) syndrome. Am J Med Genet 1988; 31: 2: 407-414.19. Silveri M.C., Misciagna S. Language, memory, and the cerebellum. J Neurolinguistics 2000; 13: 2-3: 129-143.20. Schmitt J.E., Eliez S., Warsofsky I.S. et al. Enlarged cerebellar vermis in Williams syndrome. J Psychiat Res 2001; 35: 4: 225-229.21. Tendler Y., Weisinger G., Coleman R. et al. Tissue-specific p53 expression in the nervous system. Brain Res Mol Brain Res 1999; 72: 1: 40-46.22. The neuropsychiatry of limbic and subcortical disoders. In: S. Salloway, P. Malloy, J.L. Cummings (eds.). Washington: American Psychiatric Press. DC. London 1997; 3-18: 133-143.23. Vandeinse D., Hornyak J.E. Linguistic and cognitive deficits associated with cerebellar mutism. Pediat Rehabil 1997; 1: 1: 41-44.24. Williams C.A., Frias J.L. The Angelman (happy puppet) syndrome. Am J Med Genet 1982; 11: 4: 453-460.Поступила 21.11.05
Отклики на статью
Издательство Медиа Сфера , 2005
Адрес: г.Москва, Дмитровское шоссе, дом 46, корп. 2
Почтовый адрес: 127238, Москва, а/я 54, Издательство Медиа Сфера
Телефоны: (495) 482-4329, 482-4118, 482-0604
Электронная почта:
source 
